KASTAMONU-TAŞKÖPRÜ ORGANİZE SANAYİ BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ
GAYRİSIHHÎ MÜESSESE AÇMA RUHSATI BAŞVURU/BEYAN FORMU
ÖRNEK 2 (Değişik: 12/3/2012-2012/2958 K.)
1- Tesisin adı veya unvanı : ………………………………………………………
2- Tesisin sahibi : ………………………………………………………
3- Faaliyet konusu : ………………………………………………………
4- Tesisin adresi : ………………………………………………………
Tel. no : ……………………………… e-posta…………………………..
5- Pafta, Ada, Parsel no :……………………………………………………….
6- Mülkiyet durumu : Kira □ (kira sözleşmesi) Malik □ (tapu sureti*)
7- İşyerinin kullanım alanı : Açık alan……………….… m 2 Kapalı alan……………….… m 2
8- İşyerinde yanıcı ve parlayıcı madde kategorisindeki sıvıların depolanması amacıyla bulunacak
depoların hacmi** : 1. Depo ….. 2. Depo ….. 3. Depo ….. 4. Depo ….. 5. Depo ….
9- İşyerinde yanıcı ve parlayıcı madde kategorisindeki sıvılardan depolanmasına izin verilenlerin
sınıfı/sınıfları** : …….…………………………………
10- Kayıtlı olduğu vergi dairesi adı ve vergi no: ………………………………………..
11- Türkiye Cumhuriyeti kimlik numarası : …………………………….
12- Ustalık belge no : ……………………..…….(Ticaret siciline kayıtlı olanlardan istenmez.)
13- Ticaret sicil numarası ve kayıtlı olduğu ticaret sicili müdürlüğünün adı: …………………….(Ticaret sicilline kayıtlı olanlardan istenir.)
14- Sınıfı : Birinci sınıf □ İkinci sınıf □ Üçüncü sınıf □
15- Tesisin bulunduğu yer : Endüstri bölgesi □ Organize sanayi bölgesi□ Sanayi bölgesi□
Sanayi sitesi □ Yerleşim yeri □ Diğer □ ……
16- ÇED Yönetmeliği kapsamında olan tesisler için ÇED Olumlu Belgesi veya ÇED Gerekli Değildir Belgesi var mı? Var □ Yok □
17- Karayolu trafik güvenliği gerektiren işyerleri için izin: Var □ Yok □
18- İtfaiye raporu gereken işyerleri için rapor : Var □ Yok □
19- Çevre izni veya çevre izin ve lisans belgesi : Var □ Yok □
20- Tehlikeli atıklarla ilgili lisansa tabi ise belgesi : Var □ Yok □
Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime açma ve çalışma ruhsatı verilmesini arz ederim.
| Adı ve Soyadı | İmza | Kaşe (mevcut ise) | Tarih |
Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması hâlinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümlerine göre işlem yapılır.
16, 18 ve 20 sıra no’lu belgelerin ikinci sınıf gayrisıhhî müesseseler ve tabi ise üçüncü sınıf
gayrisıhhî müesseseler için forma eklenmesi zorunludur.
17 ve 19 sıra no’lu belgeler ikinci sınıf gayrisıhhî müesseseler ve tabi ise üçüncü sınıf gayrisıhhî müesseselerden başvuru esnasında istenmeyecektir; ancak söz konusu belgelerin işyerinde
bulundurulması zorunludur.
*Tapu bilgilerinin TAKBİS’ten temin edilmesinin mümkün olduğu hâllerde tapu sureti istenmez.
**Akaryakıt, sıvılaştırılmış petrol gazı, sıvılaştırılmış doğal gaz ve sıkıştırılmış doğal gaz istasyonu niteliğindeki işyerleri için doldurulacaktır.
WORD DOSYASI OLARAK İNDİR