ORGANİZE SANAYİ BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ’ NE   …./…./20.…
TAŞKÖPRÜ
    Kargaz Başvuru No:     __________ Yetkili Kişi        : ___________________
    Kastamonu Organize Sanayi Bölgesi  : Adı Soyadı       : ___________________
    Pafta     : __________________________ Baba Adı          : ___________________
    Parsel   : __________________________ Anne Adı          : ___________________
    Cadde   : __________________________ Tel No              :  ___________________
    No        : __________________________ GSM No           : ___________________
    Yukarıda yetkili kişi ve adres bilgileri bulunan   _______________________________________________________
    tesisimin doğalgaz dönüşümü                 ITS /  _________Kargaz sertifikalı ________________________firması
    tarafından yapılacaktır.Projenin KarGaz tarafından onaylanmasından sonra gaz arzının sağlanacağı tarih ve saat OSB Müdürlüğüne tarafımızdan en az 8 saat önce bildirilecektir.
Doğalgaz dönüşümü ile ilgili bilgiler  :
Doğalgaz Kullanım Kapasitesi         :___________ m³/h
İşletme Basıncı                          :___________mbar
 İşin Başlangıç Tarihi                        : …../…./201..
 İşin Bitiş Tarihi                                 : …../…./201..
 Gereğinin yapılması hususunu bilgilerinize arz ederiz. Saygılarımızla
  Malzeme İhtiyaçları:
 Sayaç Tip ve Sayısı          :______________
 Servis Kutusu Tip ve Sayısı       :______________     Gaz Kullanacak Birim Yetkilisi       Sertifikalı Firma
 PE Boru Çap ve Metrajı               :______________                  Kaşe / Onay                            Kaşe / Onay
 Servis Regülatörü Tip ve Sayısı :______________
 Diğer (………………………)      :______________
 EK         :   İşletme ile yapılmış Sözleşme
  :   Yetkili kişi nüfus cüzdanı fotokopisi
 Tarih : …./…./20…
          Sayı :  ………..
     KARGAZ A.Ş. MÜDÜRLÜĞÜNE
          KASTAMONU
     Yukarda belirtilen bilgiler ile istekte bulunan ilgilimizin işleminin, şirketiniz tarafından uygulanan ilgili
   şartname ve geçerli standartlara göre tamamlanması, doğalgaz iç tesisat projelerinin onaylanarak gaz açma
   işleminin yapılması hususunda gereğini bilgilerinize arz/rica ederim.
Saygılarımla
OSB Müdürü
     NOT: Gaz açma işlemi tamamlandıktan sonra projenin ve tesisat uygunluk belgesinin bir nüshası KarGaz tarafından OSB Müdürlüğüne teslim edilecektir.
               Gaz açma tarihi ve saati gaz kullanacak birim veya sertifikalı firma tarafından OSB Müdürlüğü’ ne bildirilecektir.
WORD DOSYASI OLARAK İNDİR